Как и какие анализы сдавать при беременности

Один из часто задаваемых вопросов - Беременность, какие анализы надо сдавать перед планированием и какие анализы сдавать при беременности? Ниже мы раскрываем этот вопрос подробно.

Алгоритм обследования женщин, планирующих беременность.

1. Осмотр у гинеколога, кольпоскопия

2. Поход к стоматологу, терапевту, ЛОРу (лечение хронического тонзиллита - крайне важная вещь)

3. Группа крови, резус-фактор у обоих супругов

• Если у женщины положительный резус-фактор, проблем нет.
• Если у женщины отрицательный резус-фактор - антитела к резус-фактору (даже если у мужчины тоже отрицательный).
• Если они положительны - беременность в настоящее время невозможна, нужно корректировать.
• Если отрицательны - повторять этот анализ раз в месяц, начиная с 8 недель беременности.
• Если у женщины 1 группа, а у мужчины любая другая - возможна несовместимость по группам крови. Анализ на групповые антитела, как и анализ на антитела к резус-фактору, проводят раз в месяц, начиная с 8 недель беременности.

4. TORCH-комплекс. Антитела к краснухе, токсоплазме, герпесу, ЦМВ, хламидиям - количественный анализ (с титром). Наличие антител IgG означает иммунитет к этим инфекциям, и не является препятствием к беременности. Наличие IgM означает острую стадию, планирование в этом случае необходимо отложить до выздоровления. Если к краснухе нет антител IgG, необходимо сделать прививку и после нее предохраняться еще 3 месяца. Не спрашивайте своих родителей, болели ли Вы краснухой, точно знать это невозможно - она может протекать под маской ОРЗ и наоборот. Точную информацию может дать только анализ крови на антитела.

5. Анализы на инфекции: обычный мазок, ПЦР на 12 самых распространенных инфекций - у обоих.

6. УЗИ органов малого таза - минимум 2 раза за цикл: после менструации и до менструации. В первый раз оценивается общее состояние оганов малого таза, во второй наличие желтого тела и трансформации эндометрия, свидетельствующей о произошедшей овуляции. Идеально промежуточное третье УЗИ накануне предполагаемой овуляции - для обнаружения доминантного фолликула, готового овулировать. См. статью 7. График базальной температуры. С 6 до 8 утра, в одно и то же время, не вставая с постели, ртутным градусником 5 мин в прямой кишке. Все отклонения от этого режима и особые обстоятельства (лекарства, недомогания, нарушения сна, менструацию, половую жизнь, нарушения стула и пр) - отмечать в специальной колонке.

8. Гормоны - надпочечниковые андрогены и характеризующие состояние щитовидной железы. ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестерон, ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе. В любой день цикла.

9. Гемостазиограмма, коагулограмма

10. Определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, антител к фосфолипидам - факторы раннего невынашивания.

11. Общий клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, цветовой показатель, лейкоцитарная формула). Кровь из пальца.

12. Общий анализ мочи (утренняя порция мочи - полностью собирается, при этом важно, чтобы в анализ не попали выделения из соседних органов).

13. При нерегулярности менструального цикла, отклонениях на графике или УЗИ, жалобах на жирность кожи, избыточное оволосение, избыточный или недостаточный вес, нарушения менструаций (болезненность, обильность, скудность..), по назначению врача - дополнительный анализ крови на гормоны

Последним пунктом во всех алгоритмах является консультация лечащего врача и интерпретация им полученных результатов. Дальнейшее обследование и тактика лечения зависит от результатов базового алгоритма.

Обследование во время беременности

Если женщина до беременности не обследовалась и ее серологический статус неизвестен, то она должна периодически (через каждые 8-12 недель) обследоваться на наличие специфических антител класса М (IgM).

Обследование новорожденных

Диагноз врожденного токсоплазмоза, краснухи, ЦМВ или герпеса подтверждается только наличием соответствующих специфических антител класса М (IgM)

Что такое TORCH-инфекции?

"TORCH-(ТОРЧ)" это аббревиатура латинских названий четырех инфекций: Toxoplasmosis (Токсполазмоз), Rubella (Краснуха), Cytomegalia (ЦМВ), Herpes simplex (Герпес).

Причины, по которым столь разные по природе инфекции объединяют в одну группу, следующие:

1. Инфекции широко распространены среди населения.

2. Внутриутробное заражение часто приводит к невынашиванию, мертворождению, формированию пороков развития, инвалидизации и даже смерти ребенка.

3. Поражение плода происходит только в случае первичного инфицирования женщины во время беременности, т.к. в этот момент защитные антитела в ее организме еще не сформированы.

4. Многообразие и слабая выраженность симптомов исключают возможность постановки диагноза только на основании клинической картины.

5. Профилактика данных заболеваний включает активное выявление женщин инфицированных в период беременности путем массового серологического обследования.

Какую информацию нужно получить от лаборатории?

Необходимо помнить, что риск внутриутробного заражения очень высок только при первичном инфицировании (50%). В латентный (скрытый) период, и даже в период реактивации инфекции внутриутробное заражение маловероятно (0,1-0,5%).

Поэтому для того, чтобы оценить насколько благоприятно будет протекать беременность важно установить не столько наличие или отсутствие инфекции, сколько стадию, на которой она находится.

Индикаторами первичной инфекции являются специфические антитела класса М (IgM), которые обычно появляются в крови на вторую неделю после заражения и через 2-3 месяца исчезают. IgМ могут появляться также при обострениях (но не всегда). На смену им в крови появляются антитела класса G (IgG), которые в первые 2-3 месяца заболевания только нарастают. Некоторое время (6-12 месяцев) титр IgG остается стабильным, затем несколько снижается, но никогда не исчезает до конца. Фактически, IgG могут свидетельствовать только об уже произошедшем (неизвестно когда) контакте человека с инфекцией.

Каким методам диагностики стоит доверять?

К сожаленью такие общедоступные методы анализа, как РГАЭР и РСК имеют больше недостатков, чем преимуществ т.к. дают очень большой процент как ложно-отрицательных (30-40%), так и ложно-положительных результатов (15-25%). Ошибки часто связаны с тем, что результат определяется не с помощью техники, а на глаз. Но самое главное, эти методы не позволяют определить, какой класс антител (IgM или IgG) присутствует на настоящий момент в крови. Соответственно, даже при абсолютно верном положительном результате анализа, не возможно установить, когда произошло инфицирование - в период беременности или за 10 лет до этого. Во всем мире серологическая диагностика TORCH основана на иммуноферментном анализе (ИФА), который лишен вышеперечисленных недостатков.

Если беременность протекает без осложнений, план визитов к акушеру гинекологу ЖК выглядит приблизительно следующим образом: 

• в первую половину беременности - не реже 1 раза в месяц
• после 20 недель - 2 раза в месяц
• после 30 недель - 1 раз в 10 дней

 Обследование Частота и сроки проведения

• Анализ крови на круппу и резус- фактор Однократно во время беременности Данные анализа обязательно заносятся в обменную карту. Они позволяют установить, есть ли риск развития резус-сенсибилизации (при отрицательном резусе женщины и положительным-у ее партнера и/или конфликте по группам крови.
• Клинический анализ крови (гемоглобин и форменные элементы) При первом посещении, далее по показаниям, но не меньше 4 раз за беременность Выявление различных заболеваний крови матери, угрожающих нормальному развитию и жизни плода (анемия и др.)
• Анализ крови на сахар (из пальца натощак) При первом посещении, далее по показаниям Определение риска диабета у беременных
• Анализ крови на протромбиновый индекс (из пальца натощак) При первом посещении, далее по показаниям Оценка свертывающей системы крови
• Анализ крови на СПИД, сифилис (реакция Вассермана) При первом посещении, в 30 и 36 недель Определение наличия или отсутствия заболеваний
• Анализ крови на гепатит В При отрицательном результате-однократно за беременность Определение наличия или отсутствия заболеваний
• Общий анализ мочи При каждом посещении Оценка состояния почек беременной. Особенно важно при наличии хронических заболеваний и развивающемся гестозе
• Мазок из влагалища на флору При первом посещении, в 30 и 36 недель при наличии медицинских показаний - чаще Оценка состояния слизистой и микрофлорыродовых путей; выявление угрозы инфицирования плода; выявление угрозы развития послеродовых гнойно-септических заболеваний
• ПЦР диагностика заболеваний передающихся половым путем (мазок из влагалища, уретры, ануса) На любом сроке при наличии признаков этих заболеваний Выявление таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, гарднерелез. Все эти заболевания требуют обязательного лечения после 16 недель
• Измерение размеров таза При первом посещении Прогноз течения родов
• Измерение веса и атрериального давления При каждом посещении Оценка состояния беременной; выявление угрозы гестоза; прогноз течения родов

Консультации специалистов

• Терапевт 2 раза в течении беременности (первый раз желательно на сроке до 12 недель) Исключение/диагностика хронических заболеваний, не связанных с беременностью. При обнаружении таких заболеваний определяется степень их тяжести, решается вопрос об их совместимости с беременностью, назначается лечение, рекомендуется наблюдение у врачей с более узкой специальностью  
• Окулист 1 раз во время беременности и на 30 неделе Оценка состояния глазного дна и сетчатки. На основании данных осмотра врач может прогнозировать развитие гестоза и рекомендовать тактику ведения родов  
• Стоматолог 1 раз в первом триместре, далее по показаниям Выявление очагов инфекции  
• Отоларинголог 1 раз в первом триместре, далее по показаниям Выявление очагов инфекции

С момента установления беременности (тест, анализ крови), далее раз в триместр обязательно, раз в 4-6 недель желательно, при нарушениях - через 2 недели после проведенной коррекции.

- УЗИ. Установление маточной развивающейся (сердцебиение +) беременности. Контроль развития, соответствия срокам, исключение пороков развития, плацентарной недостаточности, угрозы невынашивания. После 8 недель - обычным датчиком. Не вредно.

- Общий клинический анализ крови 

Общий анализ мочи

- Анализ мочи по Нечипоренко, если есть сомнения в общем анализе. При этом в баночку собирается средняя порция утренней мочи.

- Гемостазиограмма, коагулограмма 

Волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам, к ХГЧ 

- Антитела к краснухе, токсоплазме (если до сих пор не сдавали), герпесу, ЦМВ (в любом случае)

- Антитела к резусу и групповые антитела в случае несовместимости, начиная с 8 недель.

- При возможности лаборатории - кровь на надпочечниковые андрогены: ДГЭА-С, 17-оксипрогестерон. При невозможности - суточная моча на 17-КС. 17-кетостероиды - это продукты обмена мужских половых гормонов. Этот анализ позволяет оценить суммарный уровень всех мужских гормонов за сутки. В этом его преимущество перед анализом крови на отдельные гормоны, который определяет уровень отдельных гормонов определенное время и таким образом является менее чувствительным. 

 Суточная моча на 17-КС позволяет уловить любые колебания за сутки любых мужских гормонов. Этот метод был бы более информативным, чем анализ крови на гормоны, если бы все правильно собирали и готовились к анализу. В современных условиях, если лаборатория определяет 17-оксипрогестерон в крови, лучше сдавать кровь.

 За 3 дня до сбора и в день сбора из пищи исключаются красящие продукты (желтое, оранжевое, красное): морковь, свекла, красные яблоки, цитрусовые (все включая соки, салаты, соусы, супы и пр), витамины. Иначе показатель будет завышен.

В день сбора первая утренняя порция мочи не собирается. Далее, весь день, всю ночь и первая утренняя порция следующего дня (в то же время, чот и накануне, т.е. чтобы между двумя утренними пеорциями прошло ровно 24 часа) - собираются в одну большую емкость. Далее объем суточной мочи тщательно измеряется мерным стаканчиком (от точности объема зависит точность анализа) и записывается на бумажку вместе с ФИО. Содержимое емкости перемешивается и отливается в маленькую баночку, как обычный анализ мочи. Уровень 17-КС будет пересчитан на общий суточный объем, указанный на бумажке.

- Анализы на инфекции - мазок и ПЦР 

- ТТГ, св. Т4., антитела к ТПО - состояние щитовидной железы - до 10-12 недель 

В 15-16 недель беременности дополнительно:

- Маркеры некоторых пороков и плацетарной недостаточности: АФП (альфафетопротеин), свободный эстриол,бетаХГЧ и 17-оксипрогестерон.

Анализы интерпретируются совокупно между собой и с данными УЗИ, реальными отклонениями являются изменения в несколько раз по сравнению с нормой. Значимость этих параметров косвенная. При неблагоприятных и сомнительных показателях + наличии факторов риска (возраст, генетика, анамнез и тп), по показаниям - амниоцентез или кордоцентез - забор клеток плода для хромосомного анализа. Это же исследование для точного определения пола.

- УЗИ влагалищным датчиком для определения длины закрытой части шейки матки - диагностика истмико-цервикальной недостаточности. 

Во втором и третьем триместре

При наличии признаков возможной плацентарной недостаточности, задержке развития внутриутробного плода, по показаниям - допплерометрия (разновидность УЗИ с определением степени кровотока).